让梦想照进现实——记精神康复者的社会回归历程

      一、案例背景
     （一）基本资料
        1、服务对象姓名：小刘（化名）
        2、性别：男
        3、年龄：29岁
        4、疾病诊断：双向情感障碍（重度抑郁发作）
        5、职业：无
     （二）个案背景资料
        1、家庭资料：父母离异，与母亲居住在松坪山，母子关系较好；母亲白天上班，经常一个人在家；因距离的原因亲戚之间很少走动，较少往来。
        2、重要事件：
     （1）服务对象患有双向情感障碍（重度抑郁发作），特别是早上消极情绪严重，曾经有自杀的想法。
     （2）服务对象有在深圳市康宁医院住院的经历，对疾病严重强制送院治疗有不好的体验。
     （3）服务对象到了该工作的年龄阶段，且之前曾经有过一段工作经历，后因疾病的原因离职。
        3、曾做出的调试及成效
     （1）服务对象自知力完全，能反映个人的情绪状态。
     （2）对个人的疾病能采取合理的方式应对，主动寻求帮助。
     （3）了解和分析适合自己的职业，调整个人的心理预期。
        4、行为表现：
     （1）服务对象情绪不稳定时：不想出门，做一个决定之前会反复考虑很久，心底里面有个声音告诉自己结果总是糟糕的。
     （2）服务对象情绪稳定时：能告诉他人自己的想法，想获得他人的理解和支持；逻辑空间思维能力较强，行动反应较为敏捷。
        5、人际关系
     （1）与母亲的互动较为融洽，会为母亲考虑，认为个人需要承担一个男子汉的责任去照顾妈妈。
     （2）因疾病的原因，亲戚之间会有攀比和排斥的心理，不愿意多与同龄亲戚往来，更没有与其他亲戚单独联系。
     （3）很少与自己的同学联系，在社区没有朋友。
        6、健康状况
       除了服用精神疾病的药物外，服务对象还要服用躯体疾病药物，特别是近半年以来，健康体检出现指标异常，服药较多导致身体肥胖。
        7、精神疾病记录
       服务对象2012年2月5日缓慢起病，2017年10月5日确诊为双向情感障碍（目前为不伴有精神病性的重度抑郁发作），主要表现为喜怒无常。目前服用的药物为喹硫平、劳拉西泮、碳酸锂、心得安。
       二、服务点背景
    （一）社区辅助康复为本的服务模式
        1、松坪山社区的特殊性
       松坪山社区位于南山区西丽街道南部，是深圳市有名弱势群体比较集中的社区，其中精神康复者有120余人，占西丽街道的60%。从社会维稳治安角度来看，社区“五位一体”成员应了解社区内精神康复者在社区的康复情况，及时提供社工服务，稳定康复者个人情绪、逐渐恢复其社会功能，协助家庭成员缓解家庭问题，减少和预防社会问题的发生。
        2、服务点的特殊性
       “松坪小屋”社工帮扶项目是南山区首个以社区为本的精神康复点，通过个案管理和社区“五位一体”管理方式，提供精神康复者在社区中的辅助康复支持，促进其社会融入，提供精神康复者从医院到社区的无缝对接服务，最终促使其逐渐回归社会。
       三、问题分析
     （一）问题分析
       1、疾病康复问题：服务对象同时有精神疾病和躯体疾病，需要同时治疗，一旦躯体疾病严重会引发情绪问题，而加重精神疾病。服务对象的精神疾病目前仍然需要药物的维持治疗，躯体疾病的状况有恶化，让服务对象很忧心、很无奈。工作员需要让服务对象意识到这两种疾病相互之间的联系，精神药物必须按时按量服用，躯体疾病除了要服药外，还需要加强锻炼，提升个人的身体素质，缓解疾病给自己带来的烦恼。
       2、社会支持与价值感缺失问题：服务对象与同辈群体基本无联系，无社会支持系统，亦认为个人感受不到存在的意义，即使自己明白需要去为母亲分担却无能为力而对自己失去信心。工作员需要让服务对象明白支持系统非常重要，需要自己主动去建立与他人的联系，不管是朋辈群体还是生活圈朋友，为其付出、为其投入。除此之外，还需要降低个人的心理预期，专注于眼前生活的每一件事情，让自己更多地体验一件事情被做好的成就感。
       3、职业选择问题：服务对象迫切需要找工作为家庭分担责任，因为从事自己学习的专业会让自己想起以前不好的经历，想换行，但到目前为止不知道自己适合什么工作岗位。工作员需要协助服务对象逐渐明晰今后该走的方向，规划个人的职业路径，每个阶段实现一个小目标，让自己在每个阶段都有所收获，达到了工作条件后再去工作。
    （二）理论支持
        1、复元理论：复元理论是一个让服务对象重新认识自己、建立正面自我形象及重建生活意义的过程，着重在康复的过程中学习如何在社区克服生活上精神病所带来的障碍，并活出一个有尊严有意义的人生。此个案服务以复元理论为指导，在服务执行的过程中根据服务对象的特殊性个别化的提供辅导服务，强调服务对象的家庭责任和社会参与，不断参与到中心的常规活动中来。同时，工作员需要去挖掘服务对象个人、家庭和社区的优势资源支持到案主，协助案主在康复的历程中获得希望和成长。
        2、增能理论：增能理论是个人在与他人用环境的积极互动过程中，获得更大的对生活空间的掌控能力和自信心，以及促进环境资源和机会的运用，以进一步帮助个人获得更多能力的过程。个案通过增能理论，在个案辅导的过程中促使其与他人及环境更多的互动，增强其对自我的价值感，重新掌控自己的生活，提升对抗疾病和生活的信心。
       四、服务计划
     （一）服务目标
        1、总体目标：
       工作员运用复元理论及增能理论的方法介入，提供个性化的社区辅助康复策略，促使其找到个人的价值和定位，重新走向社会。
        2、各项目标：
      （1）引导服务对象正面看待精神疾病和躯体疾病，采取正确的康复策略。工作员纠正服务对象错误的疾病认识和态度，引导服务对象正面看待精神疾病和躯体疾病，找到一条可以让疾病症状减轻的方式。
      （2）灌输生活希望，寻找自我价值。服务对象在生活中感受不到个人存在的意义和社会的价值，而萌生自杀的想法。工作员一方面让服务对象肯定自己，接受自己目前的状态，寻找自身的闪光点，另一方面需要提供服务对象寻找价值意义的服务平台，协助其重新定义自己的生活。
      （3）协助其重新寻找人生方向，重新规划职业道路。服务对象虽有承担家庭责任的想法，但是对未来充满着不确定和迷茫。工作员需要让其认清自己的能力，让其明晰职业的道路和想法，做好未来的规划。
        3、服务策略：
      （1）从宏观层面，工作员可以协调社会资源（有奖监护政策、免费服药政策、康宁医院住院报销补助政策）为康复者提供实用的资源讯息，能为家庭减轻部分经济负担。
      （2）从中观层面，社康医生与工作员联动，提供服务对象从医院到社区的无缝对接服务；工作员可以借助党群服务中心资源，提供服务对象与社区居民互动的平台；松坪小屋场地的温馨布置能为服务对象另外一个心灵栖息的场所，开展的兴趣类活动能让服务对象发现自己的优势，可以利用自己的优势帮助他人，开展的社区融合服务，也能让服务对象承担活动角色。
      （3）从微观层面：服务对象自身有积极向上的心态，能与疾病积极做斗争，并采取主动的方式消除负面情绪给自己带来的困扰，从优势层面入手服务对象能更加容易接受并且有力量做出改变和突破；精神卫生社工的专业服务让康复者有一个解心的陪伴者，促使其能更好地做好一个社会人角色。
        五、服务计划实施过程
      （一）第一阶段介入重点：理解和接纳服务对象，给予服务对象鼓励与信心；在对话过程中，厘清服务对象的需求，并与服务对象建立良好的专业关系。
       服务对象在谈话的过程中，多次透露自己情绪状态不好，不太想动手做事情，会胡思乱想，并且有深深地自责。工作员表示，服务对象能关注自己的情绪状态，并且能将这些很难对别人说出来的话特别清楚地表述出来，已经非常好了，在现在这个年龄面临着选择的重大难题，每个人都会考虑很多，胡思乱想也是人之常情，希望服务对象不要太过于焦虑。理解服务对象目前的状态和想法，无条件接纳服务对象所说的任何事情，给予服务对象继续说话的勇气和动力，对于建立良好的专业关系非常重要。
       在与服务对象几次谈话的过程中，工作员除了要了解服务对象的信息资料外，还需要进一步深化专业关系，同时对于服务对象几次谈话的主题进行归纳，将服务对象纠结的症结点拿出来仔细探讨，结合服务对象期望改变的需求，将需求改变进行具体化，加强服务对象改变的动力。
       通过探讨，工作员与服务对象确立的其需求在于疾病康复的需求、存在价值感的需求、职业规划的需求，并和服务对象强调个人需要发挥主观能动性，靠自己的行动去达到自己想要的目标。
      （二）第二阶段介入重点：纠正服务对象对疾病的错误认识，引导服务对象正面看待精神疾病和躯体疾病，采取正确的康复策略。
       服务对象认为疾病就像是另外一个人，它总是指引着自己往不好的情绪体验上走，无法摆脱，自己也不能躲避它的掌控，不能做反抗，这是案主对疾病的错误观念和态度。在这个过程中，工作员运用澄清的技术，让服务对象回顾是否有反抗的时候，反抗后是否有较好的情绪体验。服务对象针对反抗的情况侃侃而谈，认为自己每天都在和疾病斗争，有些时候会妥协，有些时候逼不得已会有反抗的时候，反抗去做其他的事情这个过程是痛苦的，但是做完之后，结果并不是服务对象原本想的那么糟糕。因此工作员再次和服务对象强调观点：服务对象是可以与疾病斗争的，自己有时也是能掌控住的，是可以摆脱的。
       在几次谈话的过程中，工作员针对“服务对象是可以与疾病斗争的，自己有时也是能掌控住的，是可以摆脱的”的观点，让服务对象回顾自己斗争的事例，将其与疾病斗争的结果都记录下来，反证和强调这几次谈话的观点。在谈话结束后，工作员给服务对象布置作业：服务对象每日做记录，每当出现一件事情时，记录不做的感觉和结果如何，记录去做的感觉和结果如何，增加服务对象去做的次数，强化良好的自我感觉。在服务的过程中，逐渐灌输观念：疾病的掌控需要一个过程，在疾病还在的时候，要学习和它和平共处，保持一份平和的心态，疾病的存在并不可怕，可怕的是它在的时候自己失了对抗它的心态。
       服务对象的躯体疾病和精神疾病是相互联系、相互影响的。工作员与服务对象在共同探讨如何让自己更加健康起来时，社工有意识地将精神原因导致的情绪不佳与运动健身（家隔壁有健身房）相结合在一起，并且得到服务对象的认可。在后续的跟进中，服务对象情绪不佳、心情烦躁的时候，去运动健身的频率有了明显的增加，在一定是程度上转移了服务对象不良的情绪体验，也让自身的身体机能得到了增强。
      （三）第三阶段跟进重点：提供服务对象社会支持的资源与平台，鼓励服务对象结合个人的优势寻找个人的存在和价值感。
       在服务对象的支持系统层面，工作员协调社会资源为康复者提供实用的资源讯息，给予服务对象家庭支持；社康医生与工作员联动，提供服务对象从医院到社区的无缝对接服务；借助党群服务中心资源，提供服务对象与社区居民互动的平台。同时，也鼓励服务对象需要自己主动去建立与他人的联系，不管是朋辈群体还是生活圈朋友，为其付出为、其投入。此外，降低个人的心理预期，专注于眼前生活的每一件事情，让自己更多地感受一件事情被做好的成就感。
       在松坪小屋，工作员利用中心开展的兴趣活动和融合活动，提供服务对象证明自己的平台，让其发挥自身的组织能力、沟通能力、协调能力，协助其更好地适应社区生活。社工每周一、周三和周五都有常规活动，社工一方面与服务对象约定让其走出家门参与活动，另一方面逐渐让服务对象承担活动角色，结合自己头脑灵活、思维敏捷、会讲粤语、人气较高等优势，成为桌游常规活动的带领者，带领其他康复者完成每次活动的体验。其次，在中心的融合服务中，服务对象为小屋出谋划策、协助活动的开展，体现了服务对象有较强的协作精神。
     （四）第四阶段跟进重点：接纳自己的不完美，发现个人存在的优势；灌输“我也可以”的生活希望，强化服务对象改变的意愿。

       工作员与服务对象的交流中发现，服务对象存在自卑的心理，语句中透露着悲观的词语，例如“我做不到”、“觉得自己和他们不是同一类人”等，对未来充满不确定性。社工运用自我披露的工作手法，以自身为例子，向服务对象说出每个人都会存在自卑、迷茫的状态，都会有一段时间的低谷，关键要看我们自己今后的目标和希望在哪里。工作员以复元理论的4个元素说明服务对象目前的处境：

     （1）通过服务对象参与中心的服务，我们可以发现，服务对象相比于其他康复者，身体状态和精神状态都很不错，这是存在的个人支持优势；

     （2）虽然服务对象在生活中并没有什么朋友，但是凭借着个人在中心的付出和活动的参与，收获了“粉丝”，且可以通过松坪小屋这个活动平台，可以参与社区居民的日常活动，可以与社区的其他人建立关系，这是存在的朋辈支持优势；

     （3）服务对象与母亲的关系较好，服务对象有为母亲分担家庭压力和责任的想法，能通过中心的积分制度为母亲送上礼物；在母亲有时间的时候，母亲也会来松坪小屋看服务对象活动的情况，这是存在的家人支持的优势；

     （4）服务对象目前所患的疾病为双向情感障碍中的抑郁发作，目前没有躁狂症状和精神症状的出现，且社区居民对抑郁症的接受程度比精神分裂症的接受程度高，因此服务对象面向社会的阻碍较少，这是存在的社会支持优势。工作员通过这4个方面引导服务对象看到个人在社区的支持优势，服务对象是有能力可以做很多事情的，完全可以做出自己的一番成就。

      除此之外，工作员寻找身边正在发生的例子（深圳民政网 《吸毒者也能成为助人的禁毒社工》），强调别人可以尝试去做、去改变，服务对象也是可以的，况且自己有那么多的便利条件，希望服务对象能多给自己信心，重新创造属于更为美好的生活。
     （五）第五阶段跟进重点：重新规划职业道路，积极寻找人生方向；明晰职业的道路和想法，做好未来的规划。
       服务对象对未来迷茫，暂时未能找到该做什么行业。工作员有询问服务对象对什么行业感兴趣，服务对象答不出来；工作员有询问服务对象做之前的专业是否可行，服务对象说自己不想做，会让自己想起不好的事情。因此，工作员有让服务对象回家思考一段时间，再坐下来谈。一段时间之后，服务对象来到小屋和工作员面谈，其认为人与机器打交道的工作迟早也会随着科技的发展而被淘汰，而与人沟通、做人思想的工作是不能被取代的，依照自己目前的情况，认为与人沟通的工作能更好地让自己平静下来，获得为他人服务和付出的社会存在感。
       工作员在知晓其想法后，一方面肯定服务对象能分析自己目前的处境，找到一个自己认为可以的方向，另一方面让服务对象能明白，与人沟通的内容不一定都是积极向上的，有可能谈论的是让服务对象有不好体验的内容，那么对于服务对象来说有没有影响、自己会不会被卷入，这也是服务对象需要考虑的事情。服务对象在慎重思考后，向工作员了解社工的种类、服务的主要内容、服务时间、必须具备的能力等等，认为自己可以一试。
       因此得知服务对象的想法后，工作员鼓励服务对象在没有最终决定之前，可以先了解社工这个职业，利用自己目前闲赋在家的时间可以去做这些尝试，试一试总比现在空想强很多，不管以后从事还是不从事，至少都不会是一件坏事。
      （六）第六阶段跟进重点：借助小屋搭建的平台，体验社工服务；协助其重新定位职业的选择，陪伴服务对象成长。
       松坪小屋目前的常规活动服务对象已经在参与，若服务对象要从事可能还远远不足，而鉴于松坪小屋服务的群体特殊，不建议服务对象作为主导的角色。因此，在与服务对象探讨后，可以用2周的时间尝试早9点晚6点的工作模式协助小屋活动的开展，一方面可以让服务对象适应工作的时间个人是否能承受，另一方面也可以了解精卫社工服务的内容和观察精卫社工服务的开展。其次，利用党群服务中心的义工服务，一方面扩大个人的互动圈，另一方面也可以了解中心社工服务的开展。
在一段时间后，让服务对象重新思考职业的方向是否符合自己，社工服务的体验感觉如何，是否可以接受。工作员希望通过这些体验能让服务对象重新认识社工行业，做出个人的判断和选择。
       六、结案
     （一）结案原因：从2018年5月份开案到2018年12月结案，经过7个月的不懈努力，服务对象的精神和情绪状态稳定，能正确看待疾病与康复之间的关系，积极参与社区康复的活动，并且自己有非常强的主观能动性，积极思考职业的道路，树立了新目标，因此结案。
     （二）结案后续处理方式：在接下来的服务中，工作员仍需要跟进服务对象对工作的看法，促使其找到适合自己的工作，协助服务对象适应工作环境，逐渐回归社会。
     （三）结案建议：尊重“案主自决”的原则，站在客观而非主观的立场思考服务对象的工作问题；工作员可以给予服务对象体验的机会，了解服务对象在这个过程的感受，协助其重新思考工作问题。
       七、服务评估
       工作员通过成效测评，即依据服务目标的达成情况、受助人感觉改变和工作员经仔细观察后了解受助人的改变程度作为本个案的评估方法。在本个案中，服务对象的三个主要问题均已得到较好的解决，且每个阶段的服务目标都有较好的达成；服务对象认为在接受服务后，对疾病、生活和工作有较为清晰的认识，能及时调整个人的心态，成效较为明显；经过社工观察和评估，服务对象在心理情绪控制方面有提高，联系频次和谈心次数增加，当意识到个人状态不好时，及时采取正面的行为缓解不良情绪，有较强的改变意愿且执行力较强，特别是在接受辅导后参与服务的次数、沟通能力的提升和探讨未来规划的意识有较大的改变。
       在整个服务过程中，工作员针对服务对象的情况，采用SDS中最适合服务对象的抑郁心理障碍的三个因子（无望感、自我贬值、犹豫不决）做前后测量，在2018年12月份时，“无望感”因子达到分值从5分下降到0分，这表示案主的无望感消失，对未来充满希望，因此社工评估本个案有较好的服务成效。
       八、专业反思
     （一）感受社工服务的温度和社工服务的专业性是个案能持续且能取得成效的前提。在本个案中，工作员运用接纳、倾听、共情、自我披露等工作方法，让服务对象感受到社工服务的温度，并将每次谈话的内容和方向进行梳理，以复元为支持和指导，灌输生活的希望，并协同服务对象一起成长，充分显示了一名社工应有的专业态度。
     （二）充分发挥松坪小屋平台的作用，动用可利用的社区社会资源为服务对象的康复提供便利。工作员针对服务对象的特殊性，为其提供合适的资源，并搭建社会支持和职业体验的平台，充分施展服务对象的优势和才能，促使其增能，并在能力得到提升的基础上，转变服务对象对待疾病和生活的看法，树立新目标，灌输新希望。
      （三）依据“人在情境中”，将家庭作为服务对象改变的重要动力与来源。在个案面谈的过程中，工作员将家庭视为动力因子，强调个人承担的责任，通过个人的能力表达爱；在服务对象参与活动的过程中，邀请母亲积极参与进来，带动孩子的成长。